Nombre:
Apellido:
EMAIL:
Edad:
Sexo:
Profesión/Ocupación:
Teléfonos (fijo y celular):
Direccción:
Antecedentes de alergia (ejemplo: penicilina, comidas, cosméticos, etc)
Antecedentes personales de enfermedades (ejemplo: hipertensión, diabetes, etc)
Medicamentos que actualmente use (ejemplo: ampicilina, anticonceptivos, cremas médicas, etc)
Antecedentes de enfermedades de piel en su familia (ejemplo: madre con cáncer de piel, etc)
Consultas Previas / tratamientos previos: